จับตาอนาคตบัตรทองของผู้ยากไร้ ปี 61 ภายใต้การทำหน้าที่ของรัฐบาล คสช.

โครงการ 30 บาท ผู้ริเริ่มคือ นายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ซึ่งเป็นนายแพทย์ที่มีผลงานดีเด่นในการบุกเบิกและผลักดันหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า จนรัฐบาลไทยรับไปเป็นนโยบายใช้จริง โดยพรรคไทยรักไทยได้นำไปใช้เป็นนโยบายที่เรียกว่า "30 บาทรักษาทุกโรค" ในสมัยรัฐบาลทักษิณ 1 ปัจจุบันนายแพทย์สวงนได้เสียชีวิตไปแล้ว ก่อนโครงการเริ่มใช้ ผู้ที่ออกมาอภิปรายคัดค้านโครงการ 30 บาทในสภา คือ อภิสิทธิ์ เวชชาชีวะ ยืนยันว่า ไม่สามารถทำได้ แต่ นพ.สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี หรือหมอเลี้ยบ ยืนยันว่า ทำได้

ช่วงเริ่มแรกของโครงการ ข่าวเรื่องการรักษาอย่างดีเยี่ยมของโครงการ 30 บาท กระจายไปทั้งประเทศ หลายคนที่ไปรักษาต่างก็ชื่นชมโครงการนี้ เพราะโรงพยาบาลเต็มใจจัดหนักให้ทุกอย่าง เพราะเข้าใจว่า จะไปเบิกจากรัฐได้เต็มเม็ดเต็มหน่วย แต่สุดท้าย การรักษาแบบจัดหนัก ค่อยๆถูกลดทอนลง จนมาเป็นการรักษาแบบปัจจุบัน ที่ถูกเปรียบเทียบอย่างหนักระหว่างการรับการรักษาแบบมีประกันชีวิต แบบประกันสังคม และแบบบัตร

ย้อนกลับรำลึกถึง “บัตรทอง” หรือ UHC กันหน่อย ถ้าจะให้บรรลุเป้าหมาย “สุขภาพดีถ้วนหน้า” ต้องมีการประสานความร่วมมือระหว่าง รัฐและเอกชน ทั้งการให้บริการในระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ (Secondary and tertiary care, Specialized care) สำหรับผู้ที่จะสามารถจ่ายได้ และเต็มใจที่จะรับบริการสุขภาพ จากสถานบริการภาคเอกชน ในขณะเดียวกัน รัฐบาลต้องมีกลไกที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันการเอารัดเอาเปรียบผู้รับบริการของภาคเอกชนในทุกๆ ขั้นตอนของกระบวนการ หรือ Public-Private Partnership (PPP) ในระบบสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งจะมีประสิทธิภาพมากหากมีกลไกควบคุมกำกับ และดูแลการดำเนินงานของสถานบริการภาคเอกชน ที่เป็นอิสระอย่างแท้จริง

อย่างไรก็ตาม ตามหลักการ เป้าหมาย “สุขภาพดีถ้วนหน้า” การมีสุขภาพในระดับที่สูงที่สุดที่จะเป็นไปได้ ด้วยการทำให้ทุกคนมีกำลังผลิตเพื่อตนเองและประเทศชาติทั้งด้านสังคมและเศรษฐศาสตร์ (Social and economic productivity) ประชาชนทุกๆ คนต้องมีความตระหนักและมีความรับผิดชอบในการช่วยเหลือตนเองในเรื่องสุขภาพให้ได้ (Self-care and self-reliance) ไม่ใช่การที่จะหวังให้รัฐจัดหา และจัดการทุกสิ่งทุกอย่างให้ ซึ่งในความเป็นจริงไม่สามารถเป็นไปได้ เพราะเอาเข้าจริง ประชาชนไม่สามารถพึ่งตนเองได้ ทั้งในระดับบุคคล ครอบครัว และชุมชน ไม่สามารถรับผิดชอบเรื่องค่ารักษาพยาบาล (Co-payment) ที่เหมาะสม และสำคัญที่สุดคือ ขาดการตระหนักถึงคุณค่าของการมีสุขภาพดี การไม่เจ็บป่วยง่ายหรือเจ็บป่วยบ่อย รวมทั้งตระหนักถึงการมีส่วนร่วมในการพัฒนาสุขภาพ

สำหรับสาเหตุ ที่โรงพยาบาลถอนตัวออกจากระบบประกันสังคมบ่อยๆ นพ.สุรเดช วลีอิทธิกุล เลขาธิการ สปส. วิเคราะห์ว่า อาจมาจากเรื่องอัตราการจ่ายเงิน ซึ่งโรงพยาบาลเอกชนมักไม่เห็นด้วย และมองว่า สปส.เอาเปรียบ ซึ่งสาเหตุการออกจากระบบนั้น ไม่ใช่เรื่องของการที่โรงพยาบาลขาดทุนแน่นอน ตัวอย่าง อย่าง รพ.ยันฮี ออกจากระบบ ก็เพราะต้องการเป็นโรงพยาบาลเฉพาะทาง แต่ สปส.บังคับว่าต้องมีหมอกี่สาขา ประเภทไหนบ้าง ขณะที่ รพ.เกษมราษฎร์ รัตนาธิเบศร์ มี รพ.การุญเวช รองรับแล้ว ซึ่งเป็นเจ้าของเดียวกัน หากมาแบ่งกันหมด ก็แย่งกันอีก ส่วน รพ.ศรีระยอง ออก เพราะจำนวนผู้ประกันตน อาจจะน้อยเกินไป

ทางออกในเรื่องนี้ จึงเป็นการสร้างโรงพยาบาลในส่วนของประกันสังคมเอง ต้องบอกว่า ผู้ประกันตนส่วนใหญ่อยู่ในเมืองใหญ่ ซึ่งมีโรงพยาบาลรัฐและเอกชนอยู่แล้ว หากเราจะสร้างโรงพยาบาลเอง ก็เหมือนเลือกปฏิบัติ และหากสร้างเยอะๆ ก็ต้องสร้างในเมืองใหญ่อีก และสร้างแล้วก็ต้องหาแพทย์ หาบุคลากรมาอีก การ กระจายของแพทย์ พยาบาลของไทยอยู่ในเมืองใหญ่อยู่แล้ว และหากไปดูดบุคลากรมาอีก ก็จะทำให้ทรัพยากรแพทย์ พยาบาลที่อยู่ในชนบทห่างไกล ถูกดูดเข้ามา จะไม่เป็นประโยชน์ต่อประเทศในภาพรวมได้

อันที่จริงแล้ว การดูแลสุขภาพถ้วนหน้า หรือ Universal Health Coverage (UHC) คือการเข้าถึงบริการสุขภาพที่มีคุณภาพ ทั้งในการป้องกัน การรักษา การฟื้นฟูในราคาที่จ่ายได้ ไม่เป็นภาระแก่ผู้ป่วย ในโลกนี้มีเพียง 56 ประเทศ จาก 196 ประเทศเท่านั้น ที่ได้ออกกฎหมายดูแลสุขภาพถ้วนหน้าแก่ประชากรไทยเป็นประเทศหนึ่งที่กล้าประกาศให้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแก่ประชาชนมาตั้งแต่ปี 2545 นพ.เรนคสวามี ศังกรานารายณัน ที่ปรึกษาพิเศษด้านการควบคุมมะเร็ง และหัวหน้าฝ่ายตรวจกรองมะเร็ง องค์กรนานาชาติเพื่อการวิจัยมะเร็ง แห่งองค์การอนามัยโลก (IARC, WHO) ได้กล่าวชื่นชมไทยในการประชุมนานาชาติด้านมะเร็ง เมื่อปี 2016 ของ UICC ว่า ไทยเป็นตัวอย่างที่ยอดเยี่ยมสำหรับประเทศรายได้ปานกลางในการทำให้ประชากรเข้าถึงการดูแลรักษามะเร็งอย่างทั่วถึง เป็นตัวอย่างที่สมควรศึกษาว่าทำได้อย่างไร โดยเฉพาะมะเร็งบางอย่างที่สามารถป้องกันได้ และรักษาให้หายขาดได้ตั้งแต่เนิ่นๆ

องค์การอนามัยโลกวิเคราะห์ว่า ไทยประสบความสำเร็จโดยการบริหาร ที่มีประสิทธิภาพหลายประการ มีการเก็บสถิติมะเร็งที่เชื่อถือได้ในระดับโลก โดยกลุ่มผู้เชี่ยวชาญด้านสถิติมะเร็ง โดยเฉพาะมากว่า 15 ปี ซึ่งไทยมีระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยมีงบฯ ด้านสาธารณสุข 17% ของงบประมาณแห่งชาติ หรือ ประมาณ 5% ของจีดีพี ประชาชนไทยเข้าถึงการดูแลป้องกัน ตรวจกรองหามะเร็ง รักษามะเร็ง และการดูแลประคับประคอง โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคมะเร็งได้ร่วมกันตกลงว่าการรักษาสูตรยาใดบ้างที่สำคัญและจำเป็นออกมาเป็นมาตรฐานการรักษามะเร็งสำคัญที่สุด 12 ชนิด เพื่อให้การรักษาดีที่สุดเหมือนกัน ทั้งประเทศภายใต้งบฯ ที่จำกัด ส่วนการจัดหายารักษามะเร็งทำโดยการเจรจา ต่อรองยามะเร็งที่มีราคาแพงแบบ รวมศูนย์ (Central Bargaining) แล้วให้แต่ละโรงพยาบาลจัดซื้อ (Local Purchasing) ตามราคาที่ได้ต่อรองไว้ให้

ตัวอย่าง เช่น ยาออกซาลิแพลติน ซึ่งราคาขายในตลาดโลกขวดละ 8,000 บาท HITAP ได้วิจัยและประเมินว่า จะคุ้มค่าก็ต่อเมื่อระบบสาธารณสุขจ่ายในราคาขวดละ 5,000 บาท รัฐบาลไทยสามารถต่อรองกับบริษัทยาได้ในราคาขวดละ 2,500 บาท ซึ่งเป็นราคาที่รับได้ในระบบบัตรทองที่มีงบฯ จำกัด ซึ่งหาก ไทยเก็บ "ภาษีบาป" เพิ่มอีก 2% ของราคาขายบุหรี่และเหล้าได้กว่าปีละ 5 หมื่นล้านบาท เข้ากองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ รัฐบาลให้วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี และเอชพีวีหรือวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกฟรี และรักษามะเร็งฟรี โดยใช้งบฯ เพียง 6% ของงบฯ สุขภาพถ้วนหน้า หรือประมาณ 6,000 ล้านบาท/ปี ขณะนี้ ผู้ป่วยมะเร็งสามารถเข้าถึงบริการมะเร็งผ่านทางสถาบันมะเร็ง 1 แห่ง และโรงพยาบาลเฉพาะทางมะเร็ง 6 แห่งในแต่ละภาค โรงพยาบาลที่มีการฉายรังสี รวม 22 แห่ง โรงพยาบาลที่สามารถวินิจฉัยมะเร็ง ผ่าตัดมะเร็ง ให้ยาเคมีบำบัด รวม 645 แห่งและโรงพยาบาลที่ดูแลประคับประคอง 549 แห่ง โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย อัตราตายจากมะเร็งของคนไทยคือ 104 รายต่อประชากรแสนคนต่อปี เป็นอันดับที่ 91 ของโลก ในขณะที่คนอังกฤษมีอัตราตายจากมะเร็ง 140 รายต่อประชากรแสนคนต่อปี อันดับ 14 ของโลก ทั้งที่ใช้งบฯ ในการรักษามะเร็งถ้วนหน้าสูงถึง 5,800 ล้านปอนด์ หรือ 2.5 แสนล้านบาท/ปี สำหรับจำนวนประชากรที่ใกล้เคียงกัน คือ 65 ล้านคน แต่เราใช้เงินน้อยกว่าเกือบ 40 เท่า ถูกและดีกว่าหลายประเทศในโลก ดังนั้นต้องขอบคุณจิตวิญญาณแห่งการบริการของบุคลากร วิสัยทัศน์และความสามารถของผู้บริหารในวงการสาธารณสุขไทยอย่างต่อเนื่อง คนไทยจึงสามารถเข้าถึงบริการที่ดีมากเมื่อเทียบกับทรัพยากรที่มีจึงควรแก่การยกย่องเป็นตัวอย่างของโลกหรืออย่างน้อย ก็ในวงการมะเร็ง

อีกหนึ่งงานวิจัยที่น่าสนใจมาก หลังพบว่า หลังมีบัตรทอง คนไทยอายุยืนขึ้น ผลการวิจัยเผยว่า การที่ประชากรมีอายุยืนยาวขึ้นจากโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค เพราะคนจะเปลี่ยนพฤติกรรมการบริโภค โดยจะลดการบริโภคในปัจจุบัน เพื่อเก็บทรัพยากรไปบริโภคมากขึ้นในอนาคต เมื่อคนคาดการณ์ว่าจะชีวิตยืนยาวขึ้น ทำให้คนเปลี่ยนพฤติกรรมโดยเก็บออมมากขึ้นเพื่อไปใช้จ่ายในอนาคต ดังนั้น การแก้ไข พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพ ซึ่งกำลังเป็นประเด็นร้อนแรงในแวดวงสาธารณสุขขณะนี้ มุ่งไปที่ประเด็นบัตรทอง ทำให้ผู้ป่วยมารับบริการมากขึ้น (overutilization) กับประเด็นเรื่องการร่วมจ่าย (copayment) ต้องแยกอีกว่าเป็นกรณีที่คนใช้บริการมากขึ้นจากที่สมัยก่อนคนไม่มีโอกาสเข้าถึงบริการ เลยใช้บริการน้อยเกินไปและ 30 บาททำให้คนมีโอกาสใช้บริการสาธารณสุขมากขึ้น หรือเป็นกรณีที่คนได้รับบริการพอเพียงอยู่แล้ว แต่ 30 บาท ทำให้คนใช้บริการสาธารณสุขมากเกินไป นอกจากนั้น โครงการบัตรทองทำให้อัตราการตายของเด็กและทารกลดลง 13% – 30% และอายุขัยของคนไทยก็เพิ่มขึ้นอย่างเด่นชัด จึงอาจสรุปได้ว่า การที่ utilization เพิ่มขึ้น น่าจะเป็นเรื่องดีด้วยซ้ำเพราะโครงการนี้ทำให้คนที่เคยเข้าไม่ถึงบริการทางสาธารณสุขสามารถเข้าถึงบริการได้ ส่วนของประเด็นเรื่อง copayment ซึ่งดูเหมือนว่ามีความเป็นไปได้ที่จะเปลี่ยนระบบให้คนไข้ต้องร่วมเปอร์เซ็นต์จ่าย สำหรับกรณีโรคแพง เช่น มะเร็ง หากให้คนไข้ต้องร่วมจ่ายกรณีโรคราคาแพง เท่ากับว่าเอาจุดดีที่สุดของโครงการ 30 บาทออกไป

คอลัมน์ Youngทัน by อรรธจิตฐา วิทยาภรณ์

ขอบคุณภาพ : HealthMarkets - MoneyHub